Tiedot / Information
Liitteet / Bilagor
Yhteenveto / Sammanfattning
Valmis / Färdig
Muutoksenhakija / Ändringssökanden
Etunimi / Förnamn:
Syötä etunimi / Fyll i förnamn
Virheellinen syöte / Felaktig input
Sukunimi / Efternamn:
Syötä sukunimi / Fyll i efternamn
Virheellinen syöte / Felaktig input
Henkilötunnus / Personnummer:
Syötä henkilötunnus / Fyll i personbeteckning
Henkilötunnus on virheellinen / Personbeteckning är felaktig
Lähiosoite / Näradress:
Syötä lähiosoite / Fyll i näradress
Virheellinen syöte / Felaktig input
Postinumero / Postnummer:
Syötä postinumero / Fyll i postnummer
Virheellinen syöte / Felaktig input
Postitoimipaikka / Postanstalt:
Syötä postitoimipaikka / Fyll i postanstalt
Virheellinen syöte / Felaktig input
Puhelin (klo 8-16) / Telefon (kl. 8-16):
Syötä puhelinnumero / Fyll i telefon
Virheellinen syöte / Felaktig input
Sähköpostiosoite / E-postadress:
Syötä sähköpostiosoite / Fyll i e-postadress
Sähköpostiosoite on väärää muotoa / E-postadress är felaktig
Asiamiehen tiedot / Ombud
Etunimi / Förnamn:
Virheellinen syöte / Felaktig input
Sukunimi / Efternamn:
Virheellinen syöte / Felaktig input
Lähiosoite / Näraddress:
Virheellinen syöte / Felaktig input
Postinumero / Postnummer:
Virheellinen syöte / Felaktig input
Postitoimipaikka / Postanstalt:
Virheellinen syöte / Felaktig input
Puhelin (klo 8-16) / Telefon (kl.8-16):
Virheellinen syöte / Felaktig input
Sähköpostiosoite / E-postadress:
*
Valtakirja / Fullmakt:
Huom! Mikäli asiamies on eri kuin muutoksenhakija, laita liitteisiin (seuraavalla sivulla) valtakirja.
Obs! I fall ombudet är annat än ändringssökanden, vänligen bifoga fullmakt (nästa sida).
Muutoksenhaun kohde / Föremålet för ändringssökande
Korvauspäätöksen antanut vakuutusyhtiö / Försäkringsbolag som givit ersättningsbeslut:
A-Vakuutus Oy / A-Försäkring Ab
AIG Europe Limited
Crawford & Company
Folksam Vahinkovakuutus Oy / Folksam Skadeförsäkring Ab
If Vahinkovakuutusyhtiö Oy
Keskinäinen Vakuutusyhtiö Fennia
Keskinäinen Vakuutusyhtiö Turva
Krogius Oy
Liikennevakuutuskeskus / Trafikförsäkringscentralen
LähiTapiola Etelä Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Etelä Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Etelä-Pohjanmaa Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Etelä-Pohjanmaa Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Etelärannikko Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Sydkusten Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Itä Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Itä Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Kaakkois-Suomi Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Kaakkois-Suomi Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Kainuu-Koillismaa Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Kainuu-Koillismaa Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Keski-Suomi Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Keski-Suomi Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Lappi Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Lappi Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Loimi-Häme Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Loimi-Häme Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Lännen Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Lännen Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Pirkanmaa Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Pirkanmaa Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Pohjanmaa Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Österbotten Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Pohjoinen Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Pohjoinen Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Pääkaupunkiseutu Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Huvudstadsregionen Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Satakunta Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Satakunta Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Savo Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Savo Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Savo-Karjala Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Savo-Karjala Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Uusimaa Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Nyland Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Varsinais-Suomi Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Varsinais-Suomi Ömsesidigt Försäkringsbolag
LähiTapiola Vellamo Keskinäinen Vakuutusyhtiö / LokalTapiola Vellamo Ömsesidigt Försäkringsbolag
Pohjantähti Keskinäinen Vakuutusyhtiö / Pohjantähti Ömsesidiga Försäkringsbolaget
Pohjola Vakuutus Oy / Pohjola Försäkring Ab
Protector Vakuutus
Suomen Vahinkovakuutus Oy / Finska Skadeförsäkring Ab
Valtiokonttori / Statskontoret
Volvia
Ålands Ömsesidiga Försäkringsbolag
Vakuutusyhtiön vahinkotunnus / Försäkringsbolagets skadebeteckning:
Syötä vakuutusyhtiön vahinkotunnus / Fyll i skadebeteckning
Virheellinen syöte / Felaktig input
Korvauspäätöksen päiväys / Datum för det beslut som är föremål för anhållan om rekommendation:
Tarkista päiväys / Kolla datum
Tarkista päiväys / Kolla datum
Tarkista päiväys / Kolla datum
Syötä korvauspäätöksen päiväys / Fyll i datum
Vahinkopäivä / Skadedag:
Tarkista päiväys / Kolla datum
Tarkista päiväys / Kolla datum
Tarkista päiväys / Kolla datum
Syötä vahinkopäivä / Fyll i datum
Muutosvaatimus / Ändringsyrkande
Miten vakuutusyhtiön ratkaisua vaaditaan muutettavaksi / På vilket sätt borde försäkringsbolagets beslut ändras:
Perustelut muutosvaatimukselle / Motivering för ändringsyrkande: